Raziskava ugotavlja, da se upokojenci lahko soočijo s to težavo z Medicare Advantage

Starejši, ki so se odločili za zasebne zavarovalne načrte Medicare, se glede na novo študijo ne bi smeli sramežljivo zavrniti zavrnitev predhodnih avtorizacij.

Od 35 milijonov prošenj vpisanih v program Medicare Advantage, ki so leta 2021 zahtevali predhodno odobritev za zdravstvene storitve ali zdravila, sta bila dva milijona teh prošenj v celoti ali delno zavrnjena, glede na nova analiza iz Kaiser Family Foundation (KFF), neprofitne organizacije.

Toda od 11 % primerov, ki so bili izpodbijani, so zavarovalnice glede na poročilo razveljavile več kot 4 od 5 (82 %) svojih prvotnih odločitev.

Rezultati opozarjajo, da lahko postopek odobritve povzroči nepotrebne ovire za bolnike pri prejemanju zdravstvene oskrbe, in poudarjajo, da bodo starejši morda želeli porabiti več časa za nakupovanje teh priljubljenih načrtov, da bi se izognili tem težavam.

"Visoka pogostost ugodnih izidov po pritožbi sproža vprašanja o tem, ali bi moral biti odobren večji delež začetnih odločitev," sta zapisala Jeannie Fuglesten Biniek, pridružena direktorica KFF, program za politiko Medicare, in Nolan Sroczynski, podatkovni analitik KFF.

»Lahko bi odražalo začetne zahteve, ki niso zagotovile potrebne dokumentacije. V obeh primerih je bila zdravstvena oskrba, ki jo je naročil izvajalec zdravstvenega varstva in je bila na koncu ocenjena kot potrebna, potencialno odložena zaradi dodatnega koraka pritožbe na prvotno odločitev o predhodni odobritvi, kar ima lahko negativne učinke na zdravje upravičencev,« so zaključili avtorji.

Ne sprejmi ne kot odgovor

Obroč pred avtorizacijo vpliva predvsem na ljudi, ki so vključeni v načrte Medicare Advantage, privatizirano, upravljano različico tradicionalnega programa Medicare.

Leta 2022 so bili skoraj vsi včlanjeni v program Medicare Advantage (99 %) vključeni v načrt, ki je za nekatere storitve zahteval predhodno odobritev. V skladu s študijo KFF, ki je pregledala podatke iz 515 pogodb Medicare Advantage, ki predstavljajo 23 milijonov včlanjenih v program Medicare Advantage, je najpogosteje potrebna predhodna odobritev za dražje storitve, kot je kemoterapija ali bivanje v ustanovah za kvalificirano nego.

Zgodba se nadaljuje

Predhodna odobritev zavarovalnega kritja obstaja že dolgo časa. To je način, na katerega zavarovalnice obvladujejo svoje stroške s pregledovanjem, da domnevno preverijo, ali ljudem niso predpisani postopki in storitve, ki niso medicinsko potrebni.

"Zavarovalnice se razlikujejo glede tega, kako uporabljajo predhodno avtorizacijo," je Biniek povedal za Yahoo Finance. "Presenetilo me je, koliko razlik je bilo med načrti ali med zavarovalnicami."

Raziskovalci so na primer ugotovili, da se je stopnja zavrnitve gibala od 3 % za Anthem in Humano do 12 % za CVS (Aetna) in Kaiser Permanente. Delež pritožbenih zavrnitev je bil pri CVS (20 %) in Cigna (19 %) skoraj dvakrat večji od povprečja (11 %). Medtem ko je bil bistveno nižji delež (1 %) zavrnitev Kaiser Permanente vloženih pritožb.

Če želite biti jasni, je bil del (380,000) tistih postopkov in storitev, ki so bili odobreni, ko so bili bolniki potisnjeni nazaj, le delno pokriti. Zahteva za predhodno odobritev je na primer morda vključevala 10 terapevtskih sej, vendar je bilo odobrenih le pet, so ugotovili raziskovalci.

Kljub temu so "ljudje, ki gredo skozi ta pritožbeni postopek, pogosto uspešni," je dejal Biniek. "Ne vemo, ali je to zato, ker imajo ljudje, ki se odločijo za pritožbo, najboljši primer, vendar bo morda več možnosti, da bodo ljudje nekatere od teh zahtev na koncu odobrili."

Medicare Advantage v primerjavi s tradicionalno Medicare

Medtem ko tradicionalna Medicare redko zahteva predhodno odobritev za zdravstvene storitve ali zdravila, je velika privlačnost načrtov Medicare Advantage ta, da običajno zagotavljajo nekaj kritja za ugodnosti, ki niso vključene v tradicionalno Medicare, kot so očala, zobozdravstveno zavarovanje in tečaji fitnesa.

Približno eden od štirih (24 %) upravičencev do Medicare, vključenih v načrt Medicare Advantage, je navedel njegove dodatne ugodnosti pri izbiri njihovega načrta, glede na dvoletno zdravstveno zavarovanje sklada Commonwealtha za leto 2022. Anketa od 1,605 odraslih, vključenih v Medicare. Vsak peti (20 %) je kot glavni razlog za svojo izbiro izpostavil tudi omejitev porabe iz lastnega žepa.

"To je eden od velikih kompromisov, ki jih ljudje naredijo, ko izberejo Medicare Advantage," je dejal Biniek.

Toda mnogi to počnejo. Lansko leto je bila skoraj polovica (48 %) upravičenih upravičencev Medicare ali 28.4 milijona ljudi od skupno 58.6 milijona upravičencev Medicare vključena v načrte Medicare Advantage.

Kupci Medicare Advantage se morajo vprašati o politiki predhodne avtorizacije

Biniek je dejal, da je eden od načinov, kako preprečiti pritožbe na zavrnjene predhodne avtorizacije, raziskati te zahteve med različnimi načrti Medicare Advantage, ko se starejši želijo prijaviti.

Center za storitve Medicare in Medicaid (CMS) v okviru svojega nadzora nad načrti Medicare Advantage od teh zavarovalnic zahteva, da predložijo podatke za vsako pogodbo Medicare Advantage, ki vključuje število predhodnih odobritev v enem letu in ali je bila zahteva odobrena. . Zavarovalnice morajo poleg tega navesti število prvotnih odločitev, na katere je bila vložena pritožba, in izid tega postopka.

"Kaiserjevo poročilo ne vključuje razlogov za zavrnitve, vendar so druge študije pokazale, da so manjkajoča dokumentacija in napake v medicinskem kodiranju pogosti," Philip Moeller, strokovnjak za Medicare in socialno varnost ter glavni avtor knjige "Pridobite, kar je vaše” serije knjig o socialni varnosti, zdravstvu in zdravstvenem varstvu, je povedal Yahoo Finance.

Razlog, zakaj poročilo ne zajema podrobnosti o zavrnitvah: zavarovalnicam Medicare Advantage ni treba navesti razloga za zavrnitev v poročilu CMS, na primer, ali storitev ni bila zdravstveno potrebna, ali je bila predložena nezadostna dokumentacija ali drugo. zahteve za pokritost po mnenju raziskovalcev niso bile izpolnjene.

"Ko je zavrnjeno, morajo pacientu povedati razlog," je dejal Biniek. "Če so zavrnjeni, se je vredno pogovoriti z njihovim ponudnikom in nadaljevati z zavarovalnico, da se prepričate, da razumejo, zakaj."

Dobra novica je, da je Bidnova administracija priporočila spremembe postopka odobritve. Decembra je CMS objavil dve pravili, ki zahtevata, da načrti Medicare Advantage prenovijo elektronski postopek, ki ga uporabljajo za odobritev zdravstvenih storitev in receptov.

Določbe v prvo predlagano pravilo so namenjene izboljšanju uporabe elektronskih postopkov predhodne avtorizacije ter hitrosti in preglednosti odločitev ter veljajo za Medicare Advantage in nekatere druge zavarovalnice. The drugo predlagano pravilo pojasnjuje merila, ki jih lahko uporabljajo načrti Medicare Advantage pri določanju politik predhodne odobritve, in časovno obdobje veljavnosti predhodne odobritve.

"Če pogledamo naprej, sta CMS in kongres obvestila zavarovalnice Medicare Advantage, naj močno izboljšajo svoj postopek predhodne odobritve," je dejal Moeller. »Tako se bodo stvari verjetno izboljšale, a to seveda ni tolažba za ljudi, ki jim je bila oskrba po krivici odrečena. Sporočilo tukaj je, da pritožbe delujejo in da bi morali ljudje pogosteje zavračati neugodne odločitve.«

Kerry je višja poročevalka in kolumnistka pri Yahoo Finance. Sledite ji na Twitterju @kerryhannon.

Kliknite tukaj za najnovejše gospodarske novice in ekonomske kazalnike, ki vam bodo v pomoč pri vaših naložbenih odločitvah

Preberite zadnje finančne in poslovne novice Yahoo Finance

Prenesite aplikacijo Yahoo Finance za Apple or Android

Sledite Yahoo Finance na Twitter, Facebook , Instagram, Flipboard, LinkedInin YouTube