Pogoji zdravstvenega zavarovanja, ki se jih morate naučiti, ko se začne odprt vpis

to je odprta vpisna sezona, čas vsako leto, ko milijoni ameriških delavcev in upokojencev mora izbrati zdravstveni načrt, ne glede na to ali so novi ali obstoječi.

Toda izbira zdravstvenega zavarovanja je lahko vrtoglav podvig. Zdravstveni načrti imajo veliko gibljivih delov, ki na prvi pogled morda ne bodo vidni. In vsak ima finančne posledice za kupce.

"To je zmedeno in ljudje nimajo pojma, koliko bi lahko morali plačati," je dejal Carolyn McClanahan, pooblaščeni finančni načrtovalec in ustanovitelj družbe Life Planning Partners s sedežem v Jacksonvillu na Floridi. Je tudi zdravnica.

Več iz osebnih financ:
Preden opustite načrt Medicare Advantage, primerjajte ključne stroške
Demokrati opozarjajo na socialno varnost, Medicare na kocki pri volilni skrinjici
Tukaj je tisto, kar morate vedeti o pokritosti trga leta 2023

Napaka je lahko draga; potrošniki so običajno vezani na svoje zdravstveno zavarovanje za eno leto, z omejenimi izjemami.

Tukaj je vodnik po glavnih stroškovnih komponentah zdravstvenega zavarovanja in o tem, kako lahko vplivajo na vaš račun.

Premija je vsota, ki jo vsak mesec plačate zavarovalnici za sodelovanje v zdravstvenem načrtu.

To je morda najbolj pregledna in lahko razumljiva stroškovna komponenta zdravstvenega načrta – enakovredna ceni na nalepki.

Povprečna premija za posameznika je leta 7,911 znašala 659 $ na leto - ali 2022 $ na mesec. poročilo o kritju delodajalca iz neprofitne organizacije Kaiser Family Foundation. To je 22,463 $ na leto - 1,872 $ na mesec - za družinsko kritje.

Vendar pa delodajalci pogosto plačajo del teh premij za svoje delavce, kar močno zniža stroške. Povprečen delavec leta 1,327 plača skupaj 111 USD na leto – ali 6,106 USD na mesec – za individualno kritje in 509 USD – 2022 USD na mesec – za družinsko kritje, po upoštevanju deleža delodajalcev.

Vaše mesečno plačilo je lahko višje ali nižje, odvisno od vrste načrta, ki ga izberete, velikosti vašega delodajalca, vaše geografske lege in drugih dejavnikov, navaja KFF.

Nizke premije ne pomenijo nujno dobre vrednosti. Morda vas čaka visok račun pozneje, če obiščete zdravnika ali plačate poseg, odvisno od načrta.

»Ko kupujete zdravstveno zavarovanje, ljudje seveda nakupujejo tako kot večino izdelkov – po ceni,« je povedala Karen Pollitz, sodirektorica KFF-jevega programa za zaščito bolnikov in potrošnikov.

"Če kupujete teniške copate ali riž, veste, kaj dobite" glede na ceno, je rekla. »Ampak ljudje res ne bi smeli samo kupovati s cenami, saj zdravstveno zavarovanje ni blago.

"Načrti so si lahko precej različni", je dodala.

Mnogi delavci ob obisku zdravnika dolgujejo tudi doplačilo – pavšalni znesek v dolarjih. Doplačilo je oblika delitve stroškov z zdravstvenimi zavarovalnicami.

Po podatkih KFF povprečen pacient plača 27 dolarjev za vsak obisk zdravnika primarne zdravstvene oskrbe in 44 dolarjev za obisk zdravnika specialista.

Pacienti lahko dolgujejo dodatno delitev stroškov, kot je sozavarovanje, odstotek zdravstvenih stroškov, ki si jih potrošnik deli z zavarovalnico. To se običajno začne, ko plačate letno franšizo (koncept je podrobneje razložen spodaj).

Po podatkih KFF je povprečna stopnja sozavarovanja 19 % za primarno oskrbo in 20 % za storitve posebne oskrbe. Zavarovalnica bi plačala ostalih 81 % oziroma 80 %.

Na primer: če specializirana storitev stane 1,000 $, bi povprečni pacient plačal 20 % - ali 200 $ - in zavarovalnica bi plačala preostanek.

Doplačila in sozavarovanje se lahko razlikujejo glede na storitev, z ločenimi klasifikacijami za obiske v pisarni, hospitalizacije ali zdravila na recept, v skladu s KFF. Cene in pokritost se lahko razlikujejo tudi pri ponudnikih v omrežju in zunaj njega.

Odbitki so še ena pogosta oblika delitve stroškov.

To je letni znesek, ki ga mora potrošnik plačati iz svojega žepa, preden začne zdravstvena zavarovalnica plačevati storitve.

Oseminosemdeset odstotkov delavcev, zajetih v zdravstveni načrt, ima po podatkih KFF leta 2022 odbitno franšizo. Povprečna oseba z enim samim kritjem ima 1,763 USD odbitne franšize.

Odbitna franšiza je povezana z drugimi oblikami delitve stroškov.

Tukaj je primer, ki temelji na bolnišničnih stroških v višini 1,000 USD. Pacient s 500 $ franšize plača prvih 500 $ iz svojega žepa. Ta bolnik ima tudi 20-odstotno sozavarovanje, ki znaša 100 USD (ali 20 % preostalega zneska v višini 500 USD). Ta oseba bi plačala skupaj 600 $ iz svojega žepa za ta obisk v bolnišnici.

Zdravstveni načrti imajo lahko več kot eno franšizo - morda eno za splošno zdravstveno oskrbo in drugo za lekarniške ugodnosti, je dejal Pollitz.

Družinski načrti lahko tudi ocenijo odbitne zneske na dva načina: z združevanjem skupnih letnih neposrednih stroškov vseh družinskih članov in/ali tako, da za vsakega družinskega člana veljajo ločeni letni odbitni zneski, preden načrt pokrije stroške za tega člana.

Povprečna odbitna franšiza se lahko zelo razlikuje glede na vrsto načrta: 1,322 $ v načrtu prednostne organizacije ponudnika (PPO); 1,451 $ v načrtu organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO); 1,907 $ v načrtu POS (point of service); in 2,539 $ v zdravstvenem načrtu z visokim odbitkom, glede na podatke KFF o enkratnem kritju. (Podrobnosti o vrstah načrtov so podrobneje opisane spodaj.)

Večina ljudi ima tudi "največ denarja iz žepa".

To je omejitev skupne delitve stroškov, ki jo potrošniki plačajo med letom – vključno z doplačili, sozavarovanjem in franšizami.

»Zavarovalnica od vas ne more zahtevati doplačila pri zdravniku ali lekarni ali zahtevati več odbitkov,« je dejal Pollitz. »To je to; dal si svoj funt mesa.”

Po podatkih KFF je več kot 99 % delavcev z enim kritjem vključenih v načrt z maksimumom iz lastnega žepa.

In razpon je lahko velik: 8 % delavcev z enkratnim kritjem ima po podatkih KFF največ manj kot 2,000 $ iz lastnega žepa, 26 % pa 6,000 $ ali več.

Najvišji zneski iz lastnega žepa za zdravstvene načrte, kupljene prek trga Affordable Care Act ne more preseči 9,100 $ za posameznike ali 18,200 $ za družino leta 2023.

Zdravstvene zavarovalnice obravnavajo storitve in stroške različno glede na njihovo »omrežje«.

»V omrežju« se nanaša na zdravnike in druge ponudnike zdravstvenih storitev, ki so del prednostne mreže zavarovalnice. Zavarovalnice podpisujejo pogodbe in se pogajajo o cenah s temi ponudniki v omrežju. To ne velja za ponudnike »zunaj omrežja«.

Tukaj je razlog, zakaj je to pomembno: odbitne franšize in najvišji zneski iz žepa so veliko višji, ko potrošniki iščejo oskrbo zunaj mreže svojih zavarovalnic – na splošno znašajo približno dvakratni znesek v mreži, je dejal McClanahan.

Včasih sploh ni omejitve letnih stroškov za oskrbo zunaj omrežja.

»Zdravstveno zavarovanje je res povezano z omrežjem,« je dejal Pollitz.

"Vaša finančna odgovornost za izstop iz omrežja je lahko zelo dramatična," je dodala. "Lahko vas izpostavi resnim zdravstvenim računom."

Nekatere kategorije načrtov ne dovoljujejo kritja za storitve zunaj omrežja, z omejenimi izjemami.

Načrti HMO so na primer med najcenejšimi vrstami zavarovanj, po do Aetne. Med kompromisi: načrti od potrošnikov zahtevajo, da izberejo zdravnike v mreži in zahtevajo napotitev zdravnika primarne zdravstvene oskrbe, preden obiščejo specialista.

Podobno načrti EPO zahtevajo tudi storitve v omrežju za zavarovalno kritje, vendar imajo na splošno večjo izbiro kot HMO.

Načrti POS zahtevajo napotitev k specialistu, vendar omogočajo nekaj pokritosti zunaj omrežja. Načrti PPO na splošno vključujejo višje premije, vendar imajo večjo prilagodljivost, saj omogočajo obiske zunaj omrežja in specialistične obiske brez napotitve.  

"Cenejši načrti imajo manjša omrežja," je dejal McClanahan. "Če ne marate zdravnikov, morda ne boste imeli dobre izbire in boste morali izstopiti iz omrežja."

Obstaja križišče med zdravstvenimi načrti z visokim odbitkom in drugimi vrstami načrtov; prvi običajno nosijo odbitne zneske v višini več kot 1,000 USD oziroma 2,000 USD za eno in družinsko kritje in so združeni z zdravstvenim varčevalnim računom, davčno ugodnejši način za potrošnike, da prihranijo za prihodnje zdravstvene stroške.

Rekel je, da je proračun med najpomembnejšimi dejavniki Winnie Sun, soustanovitelj in generalni direktor Sun Group Wealth Partners v Irvinu v Kaliforniji ter član svetovalnega sveta CNBC.

Ali bi na primer težko plačali 1,000 USD zdravstvenega računa, če potrebujete zdravstveno oskrbo? Če je tako, je lahko zdravstveni načrt z višjo mesečno premijo in manjšo franšizo vaša najboljša stava, je dejal Sun.

Podobno lahko starejši Američani ali tisti, ki potrebujejo veliko zdravstvene oskrbe vsako leto - ali ki pričakujejo, da bodo v prihodnjem letu imeli drag poseg - dobro izberejo načrt z višjo mesečno premijo, vendar nižjimi zahtevami glede delitve stroškov.

Zdravim ljudem, ki na splošno vsako leto ne povečajo svojih izdatkov za zdravje, se bo morda na splošno zdelo ceneje imeti načrt z visokimi odbitki z zdravstvenim varčevalnim računom, je dejal McClanahan.

Potrošniki, ki se vpišejo v načrt z visokim odbitkom, bi morali porabiti svoje mesečne prihranke pri premijah za financiranje HSA, pravijo svetovalci.

"Razumite prve dolarje in morebitne zadnje dolarje, ko izbirate svoje zavarovanje," je dejal McClanahan, pri čemer je imel v mislih vnaprejšnje premije in zaledno delitev stroškov.

Vsak zdravstveni načrt ima "povzetek ugodnosti in kritja", ki predstavlja ključne informacije o delitvi stroškov in podrobnosti načrta enotno v vseh zdravstvenih zavarovanjih, je dejal Pollitz.

"Ljudem bi pozvala, naj preživijo nekaj časa s SBC," je dejala. »Ne čakajte do ene ure pred rokom, da si ogledate. Vložki so visoki.”

Nadalje, če trenutno uporabljate zdravnika ali mrežo ponudnikov, ki so vam všeč, zagotovite, da so ti ponudniki zajeti v vašem novem zavarovalnem načrtu, če nameravate zamenjati, je dejal McClanahan. Lahko si ogledate spletni imenik zavarovalnice v omrežju ali pokličete svojega zdravnika ali ponudnika in vprašate, ali sprejema vaše novo zavarovanje.

Enaka utemeljitev velja za zdravila na recept, je dejal Sun: Ali bi se stroški vaših trenutnih receptov spremenili v skladu z novim zdravstvenim načrtom?