Ali lahko inovacije v primarni negi ubijejo zdravstvenega levijatana? (1 od 2)

To je 1. del a dvodelni serije o inovacijah v primarni negi. Ta članek obravnava pomen primarne oskrbe in razloge za povečanje naložb v prostor, medtem ko 2. del pokriva, kdo so igralci, kako tekmujejo in kdo bo verjetno zmagal.

Zakaj je Amazon kupil One Medical? Morda zato, ker verjame v resnico, ki se skriva za miti.

Večji del človeštva ni imel zanesljivega načina, da bi svojo modrost prenesli na naslednjo generacijo. Potem jamske slike pojavil, in sledilo je pisanje okoli 3200 pr. n. št. Prej se je modrost prenašala v obliki zgodb o svetu in v teh zgodbah so se začela pojavljati različna grozljiva bitja, ki so služila kot alegorije.

Ogri. Troli. Gargojli. Minotavri. Jetiji. Ghouls. Zombiji.

Na srečo so to mitična bitja, ki nam v resničnem svetu ne predstavljajo nevarnosti.

Vendar imamo svoje lastno nevarno bitje: leviatana, ki je ameriški zdravstveni sistem. Ker trenutno predstavlja 20 % našega BDP in raste hitreje kot naše gospodarstvo, se je apetit našega zdravstvenega sistema izkazal za nenasitnega. In za vse, kar porabi, tisto, kar se izloči iz sistema, smrdi: Amerika se uvršča slabo med državami z visokim dohodkom glede ukrepov, ki segajo od dostopa do zdravstvenega varstva do pravičnosti do rezultatov.

Leviatan je ena redkih tem, ki ima dvostransko podporo. Čeprav imata stranki različne rešitve, se tega obe zavedata kot leviatan raste kot del zveznega proračuna odžira prihodnost naše države.

Medtem ko politiki, industrijski in politični strokovnjaki iščejo rešitev, se je kot potencialni vitez v sijočem oklepu pojavil malo verjeten igralec: primarna oskrba.

Nedavna zgodovina primarne oskrbe ne kaže, da bi bilo logično, da bi začeli poskušati ukrotiti 4 trilijone dolarjev vrednega zdravstvenega leviatana. Dejansko se zdi, da podatki in trendi kažejo ravno nasprotno.

Na primer, v primerjavi s svojimi vrstniki so zdravniki primarnega zdravstva med najslabše plačan zdravnikov specialnosti, v povprečju manj kot polovica nekaterih specialistov. Manj Američanov (vključno z upravičenci do Medicare) poročilo ki imajo zdravnika primarne zdravstvene oskrbe, zdravniki primarne zdravstvene oskrbe pa so manj verjetno kot druge specialitete za sprejemanje novih pacientov Medicare.

Nadalje, tako kot je spodbudila tehnologija v obliki platform družbenih medijev družbena razdrobljenost, nove naložbe v telezdravstvo in podjetja, ki se ukvarjajo neposredno s potrošniki, grozijo še naprej erodirati primarni odnos med bolnikom in zdravnikom.

Vendar je v teh težavnih časih primarna oskrba tista, ki uvaja inovacije. Prav primarno zdravstvo poroča nekaj najbolj spodbudnih podatkov glede zadovoljstvo pacientov, zmanjšano Stroški, in izboljšano rezultatov. In nekatera najbolj inovativna podjetja – od tehnološko podprtih startupov do prvotnih podjetij na lestvici Fortune 100 do zdravstvenih sistemov – veliko vlagajo, ker vidijo priložnost, da delajo dobro, če delajo dobro.

Je primarna oskrba junakinja (ali junak), ki jo potrebujemo? Če je tako, ali obstaja razlog za domnevo, da je to drugače kot v 90. letih prejšnjega stoletja, ko so organizacije za vzdrževanje zdravja poskušale – in niso uspele – postaviti zdravnike primarne zdravstvene oskrbe kot vratarja oskrbe? In kateri od inovativnih pristopov bo najverjetneje uspel?

Odgovori na ta vprašanja in na to, kaj lahko premaga leviatana, morda ležijo v tem, kar nas dela ljudi: globoko zasidrani želji po oblikovanju smiselnih, globokih in trajnih odnosov. Prvi del tega dvodelnega članka obravnava (i) pomen primarne oskrbe in (ii) zakaj vlagatelji verjamejo, da je zdaj čas, da stavijo na primarno oskrbo.

Drugi del obravnava (a) kdo so igralci v primarni oskrbi, (b) kako tekmujejo različni igralci, (c) kdo bo verjetno zmagal, (d) prihodnjo vlogo zdravnika primarne oskrbe in na koncu ponudi odgovor na vprašanje. o tem, ali primarna oskrba res lahko ubije zdravstvenega leviatana.

Pomen primarne oskrbe

»Naš sistem zdravstvenega varstva je dolgo časa temeljil na modelih, ki bolnike obravnavajo 'dolvodno' – večinoma, ko so bolni. Nobena skrivnost ni, da je to pripeljalo do strmoglavih stroškov in nižje kakovosti oskrbe v ZDA, in ni se obneslo tako dobro kot takrat, ko lahko modele premaknete dlje 'navzgor',” je pojasnil Jaewon Ryu, MD, JD, predsednik in izvršni direktor zdravstvenega sistema Geisinger.

Da bi razumeli pomen primarne oskrbe, pomaga razumeti razliko med tem, kaj oblikovalci politike želijo od sistema zdravstvenega varstva, in tem, kako je večina zdravnikov usposobljena. Oblikovalci politik iščejo sistem, ki zagotavlja (i) pravičen dostop do zdravstvene oskrbe za prebivalstvo, (ii) izboljšanje zdravstvenih rezultatov v daljšem časovnem obdobju, (iii) zadovoljive izkušnje bolnikov in (iv) vse to je treba doseči z razumnimi stroški.

Usposabljanje in izobraževanje zdravnikov pa je usmerjeno v razvijanje visoko tehničnih in specializiranih znanj o medicini, mehanizmih delovanja in zdravljenju posameznika. Bolj specializirana in tehnično zahtevna kot je vrsta problema ali področja, na katerega se osredotočamo, več usposabljanja je potrebno in v končni fazi višje povrnjeni stroški. Tak sistem ponavadi nagrajuje specializacijo in s tem porast specialnosti in subspecialnosti (npr. pediatrična nevroonkologija) med zdravniki.

Dodatno poslabšuje problem specializacije, ker so oblikovalci politik zgodovinsko upali na eno stvar, plačali pa za drugo. Vrsta politikov zdravstvenega sistema želeli zahteva organizacijo, koordinacijo in vodenje skupin bolnikov; medtem pa plačilni sistem, ki so ga oblikovalci politike razvili (v obliki Medicare), zdravnike in bolnišnice finančno spodbuja k zaračunavanju opravljenih storitev, ne pa k skrbi za dobro počutje bolnikov.

Odpravljanje te težave zahteva medicinsko specializacijo, ki lahko pacientom služi kot vstopna točka v sistem zdravstvenega varstva, vzpostavi zaupljive in trajne odnose z pacienti, usmerja paciente k zdravemu vedenju in navadam ter jim pomaga krmariti po sistemu, ko potrebujejo pozornost.

Vrsta politikov zdravstvenega sistema želeli zahteva organizacijo, koordinacijo in upravljanje skupin pacientov, vendar plačilni sistem, ki so ga oblikovalci politik razvili (v obliki Medicare), finančno spodbuja zdravnike in bolnišnice k zaračunavanju opravljenih storitev, ne pa k skrbi za dobro počutje pacientov.

Tu nastopi primarna oskrba. Medtem ko je definiranje primarne oskrbe težko celo za akademike se preprosto povedano primarna oskrba nanaša na zdravnika ali skupino zdravnikov, ki prevzamejo odgovornost za celotno zdravje osebe (glejte tukaj za bolj celovit primer).

Izkazalo se je, da obstaja gora dokazov, ki podpirajo idejo, da so naložbe v primarno oskrbo povezan z boljšimi zdravstvenimi rezultati, nižjo porabo za zdravstveno varstvo, višjo kakovostjo oskrbe in bolj pravičnimi rezultati. To je v veliki meri zato, ker novejše raziskave kažejo, da je nemedicinski dejavniki ki prispevajo do 80 % zdravstvenih stroškov in večino izidov. Primarna oskrba je v edinstvenem položaju, da pomaga pri reševanju teh težav. Z vzpostavljanjem zaupanja vrednih odnosov s pacienti lahko izvajalci primarne zdravstvene oskrbe odkrijejo in potencialno pomagajo pri obravnavi temeljnih družbenih dejavnikov zdravja in spremenljivega vedenja posameznikov, ki so ovire za bolj zdravo življenje.

Na žalost so ZDA v preteklosti premalo vlagale v primarno oskrbo. Samo 6 do 8 % naše porabe za zdravstvo gre proti osnovnega zdravstva, številka, ki je približno pol kolikšna naj bi bila po mnenju strokovnjakov (in koliko porabijo primerljive države OECD). Dobra novica je, da bi moralo plačnike, ko bodo sprejeli plačilne sisteme, ki temeljijo na vrednosti, pritekati več denarja v primarno oskrbo.

Nekateri pa pravijo, da se to ne bo zgodilo čez noč.

»Ne moremo vzeti denarja, ki ga plačujemo primarni oskrbi po modelu plačila za storitev, in ga preusmeriti na oskrbo, ki temelji na vrednosti, ter pričakovati, da se bodo stvari čarobno izboljšale. Že leta vlagamo premalo,« pravi Ann Greiner, izvršna direktorica Primary Care Collaborative. Združenje Primary Care Collaborative je bilo ustanovljeno leta 2006 z namenom zagovarjanja okrepljene in celovite primarne oskrbe.

Greinerjevo stališče je morda res na makro ravni (zlasti ob upoštevanju sprememb, ki jih morajo izvajati posamezne prakse primarne oskrbe), vendar obstaja razlog za domnevo, da je premik že v teku.

Zakaj vlagatelji vložijo 16 milijard dolarjev (in se še povečujejo) v primarno oskrbo in kaj je tokrat drugače?

Čeprav se je zagon krepil že nekaj časa, so se v zadnjih nekaj mesecih pojavili znaki splošnega priznanja, da primarno zdravstveno varstvo preživlja trenutek. Upoštevajte le nekaj podatkovnih točk:

• 1. junija Steward Health System razglasitve partnerstvo, s katerim bo paciente v svojih programih, ki temeljijo na vrednostih, preusmeril v CareMax, tehnološko podprtega ponudnika primarne oskrbe
• Aprila UnitedHealth Group je pokazala, da je 30 % ljudi v njegovih individualnih načrtih izmenjave izbralo virtualno prvo ponudbo, ki vključuje timsko oskrbo
• Maja CVS Health, ki je imel že je razkrilo, da se širi v primarno oskrbo, razglasitve ponudbo »virtualne primarne oskrbe«.

Poleg tega so v začetku tega leta raziskovalci s Harvarda ugotovili, da so imela podjetja, ki uvajajo inovacije v primarni negi zbrala 16 milijarde USD samo leta 2021.

Kaj spodbuja naložbo?

Kameron Matthews, MD, JD, FAAFP in glavni zdravstveni delavec pri Cityblock Health, vidi pandemijo kot preizkusni kamen zdravstvenega varstva. »Pandemija COVID-19 je pokazala številne neenakosti in sistemske ovire za dostop do visokokakovostne preventivne oskrbe, zlasti za skupnosti, ki niso oskrbljene,« pravi Matthews, družinski zdravnik in odvetnik. Matthews vidi spremembe, ki se zaradi pandemije pojavljajo na sistemski ravni in pospešujejo prehod na modele plačevanja na podlagi vrednosti, ki so zelo usklajeni z vlogo, ki jo ima primarna oskrba.

Eden od načinov, kako se to lahko vidi, je razvoj državne politike Medicaid. Številne države so imele težave z upravljanjem proračunov v zadnjem desetletju, ko se je število vpisov najprej povečalo kot odziv na Affordable Care Act, nedavno pa med pandemijo. Na primer, Oregon je sprejel zakonodajo, ki zahteva, da zdravstveni načrti, ki upravljajo ugodnosti Medicaid, porabijo vsaj 12% zdravstvenih izdatkov za storitve primarnega zdravstvenega varstva do leta 2023.

Cityblock Health, tehnološko podprto zagonsko podjetje, ustanovljeno leta 2017, osredotočeno na zagotavljanje storitev primarne oskrbe prebivalstvu Medicaid, se zdi v dobrem položaju, da zadosti temu naraščajočemu povpraševanju. Novembra lani je podjetje postavljeno 400 milijonov USD za razširitev svojega geografskega odtisa; zdaj ocenjeno na 5.7 milijarde dolarjev, se zdi, da so vlagatelji navdušeni nad modelom podjetja in so prepričani, da je lahko nacionalni akter.

Toda če Cityblock beleži uspeh pri populaciji Medicaid in pripisuje Covid-19 kot nedavno gonilo rasti, drugi vidijo dodatne razloge za vlagatelje, ki dandanes vlagajo kapital v primarno oskrbo. »Vlaganje v primarno oskrbo je pametna finančna poteza,« pravi Kyna Fong, izvršna direktorica Elation Health, tehnološkega podjetja, ki podpira neodvisne prakse primarne oskrbe, ki pravkar zbrala 50 milijona dolarjev podpirati njegovo rast.

Med razlogi, da je val naložb v primarno oskrbo smiseln, Fong in drugi navajajo:

• Zvezno eksperimentiranje s plačilnimi modeli: Več pomembnih delov zakonodaje v 2010-ih (vključno z ACA v 2010 in MAKRA leta 2015) je trdno zavezala centre za Medicare in Medicaid Services (CMS), da se preusmerijo od plačevanja ponudnikom za zagotavljanje storitev k temu, da jim plačujejo za ohranjanje zdravja prebivalstva. Številni modeli nastajajo kot poskusi; Oak Street Health je eno od podjetij za primarno oskrbo, ki je neposredno sklenilo pogodbo s CMS, da prevzame celotno tveganje in skrbi za populacijo bolnikov.
• Vzpon Medicare Advantage in preusmeritev tveganja: Zakon o modernizaciji Medicare iz leta 2003 je komercialnim zdravstvenim zavarovalnicam omogočil sklenitev pogodb s CMS za vpis upravičencev v Medicare in upravljanje zasebnih zdravstvenih načrtov. Ti načrti zdaj vključujejo 42% vseh Vpisani upravičenci do Medicare. Ti sponzorji načrtov, ki nosijo celotno finančno tveganje za svoje člane, vedno pogosteje oddajajo tveganje in upravljanje delov svojega članstva podjetjem za primarno zdravstveno oskrbo.
• Klinična izgorelost: Izgorelost med kliničnimi zdravniki dosegla raven epidemije in bilo je le malo območij zatočišč. Zagonska podjetja v primarni oskrbi so lahko varno zatočišče za zdravnike v primarni oskrbi, saj jim omogočajo, da se osredotočijo na klinično oskrbo in skrbijo za administrativne stroške.
• Povečanje izpostavljenosti potrošnikov stroškom: Vedno večja uporaba zdravstvenih načrtov z visokimi odbitki ter naraščajoče premije in doplačila vodijo potrošnike k bolj preudarni uporabi zdravstvenih storitev. Primarna oskrba ima priložnost, da igra vlogo pri pomoči pacientom pri prehodu na stroškovno učinkovitejšo oskrbo.
• Pomanjkanje delovne sile in talentov za delodajalce: Pomanjkanje talentov v preteklem desetletju, ki se je pred kratkim še poslabšalo zaradi velikega odstopa, je privedlo do tega, da so nekatera podjetja vlagala v ugodnosti in programe zdravstvenega varstva, da bi izboljšala zaposlovanje in zadrževanje zaposlenih. Podjetja se vse pogosteje obračajo na primarno oskrbo kot na jasno priložnost, da koristijo sebi in svojim zaposlenim.
• Povečanje stroškov zdravstvene oskrbe za delodajalce: Stroški zdravstvenega varstva so se v zadnjih desetih letih povečali za skoraj 50 % (glede na to raziskavo iz Fundacija družine Kaiser), pri čemer se prispevki delodajalca leta 16,253 povečajo na 2021 USD na zaposlenega za družinsko kritje. Medtem ko delodajalci iščejo različne načine za zmanjšanje svoje izpostavljenosti stroškom, je eden od načinov, kako to počnejo, "neposredna primarna oskrba', z upanjem na zmanjšanje nizke vrednosti in visokih stroškov oskrbe.
• Tehnologija, podatki in analitika v zdravstvu: Sprejetje EHR med zdravniki in bolnišnicami je blizu 90 % Več kot 300 milijonov Američanov imajo pametni telefoni. In odnos ponudnikov in bolnikov do telezdravja je med pandemijo močno napredoval. Vse to pomeni večjo nemoteno izmenjavo informacij, ki lahko omogoči usklajevanje oskrbe.

Vse to nakazuje, da je zdaj čas za primarno zdravstvo. Preveri Del 2 če želite izvedeti več o tem, kdo so novi (in dosedanji) igralci v primarni oskrbi, kako tekmujejo in kdo bo verjetno zmagal na trgu.