Ali so najboljši ameriški zdravstveni načrti nepošteno napadeni?

Prednost Medicare (MA) je program, po katerem se starejši in invalidi lahko vključijo v zasebne zdravstvene načrte, podobne načrtom, v katerih so bili mnogi med njimi kot zaposleni. Program zavzema resnično edinstveno mesto v našem zdravstvenem sistemu.

Obstajata le dve mesti v našem sistemu zdravstvenega varstva, kjer vpisani prejemajo državne subvencije za premije, da lahko enkrat letno izbirajo med konkurenčnimi zavarovalnimi načrti. V Menjalnice Obamacare, načrti so nesramno visoke franšize, nesprejemljivo ozka omrežja in premije tako visoke, da skoraj nihče ni kupoval zavarovanja na nesubvencioniranem delu trga, dokler kongres ni ustvaril začasno reševanje lansko leto.

O Program Medicare Advantage, nasprotno, je vpisala skoraj polovico vseh upravičenih ljudi in ima stopnjo zadovoljstva 90 odstotkov ali več.

Obstajajo dobri razlogi, zakaj magistrski program deluje tako dobro.

Medicare Advantage je edino mesto v celotnem sistemu zdravstvenega varstva, kjer so zdravstveni načrti specializirani za različne kronične bolezni in oglašujejo, da bi pritegnili bolnike s temi boleznimi. Nasprotno pa v vsej državi ni delodajalca, ki bi želel privabiti zaposlene s sladkorno boleznijo, srčnimi boleznimi ali rakom. Zdi se, da tudi načrti v borzah Obamacare ne zanimajo visoko stroškovnih vpisnikov. Nasprotno, zdi se, da so ti načrti skupaj z večino načrtov delodajalcev zasnovani tako, da pritegnejo zdrave in se izognejo bolnim.

V programu Medicare Advantage lahko zdravnik, ki odkrije spremembo bolnikovega zdravstvenega stanja, uporabi te informacije, da za tega bolnika prejme višjo premijo. To je eden od razlogov, zakaj imajo načrti MA finančni lastni interes pri odkrivanju zdravstvenih težav in njihovem reševanju. In zato je Medicare Advantage edino mesto v celotnem sistemu zdravstvenega varstva, kjer zdravstveni načrti agresivno tekmujejo za reševanje težav bolnih ljudi.

Študije kažejo da načrti MA na splošno zagotavljajo višjo kakovost oskrbe po nižji ceni kot Medicare s plačilom za storitev. na primer ena nedavna študija ugotovili, da načrti MA stanejo 1,704 $ manj na vpisanega na leto, pri vseh drugih pogojih. Zanimivo je, da načrte z najvišjo oceno vodijo zdravniki in niso nujno HMO. IntegraNet Health v Houstonu je primer načrta, ki ga vodijo zdravniki, ki dosega zelo visoke ocene kakovosti in svojim zdravnikom plačuje plačilo za storitev.

Starejši se lahko običajno vpišejo v načrt MA za največ svoje premije za del B (ambulantno zdravljenje) in del D (zdravila). To pomeni, da se skoraj izogibajo $ 2,000 na leto za zavarovanje medigap, ki ga drugi upravičenci porabijo za zapolnitev vrzeli v redni Medicare. Prejmejo tudi dodatne ugodnosti, kot so sluh, vid in zobozdravstvena oskrba, ki niso na voljo v običajni Medicare.

Načrti MA izpolnjujejo tudi potrebe marginaliziranega prebivalstva. Dva od treh upravičenih Američanov z nizkimi dohodki imata načrte MA, skupaj z več kot polovico vseh Afroameričanov in več kot 60 % Hispanikov.

Torej, kaj je problem? Na nedavnem zaslišanje v predstavniškem domu, priče so jih imele množico. Zunanji kritiki so se tudi oglasili. Te težave bom obravnaval eno za drugo.

Ali načrti MA zavračajo vpisnike, ki potrebujejo zdravstveno oskrbo?

Kritiki so opozorili na Poročilo Urad generalnega inšpektorja za zdravje in socialne zadeve (OIG). Odkril je primere, ko so bile zahteve zdravnikov za predhodno odobritev zdravila ali postopka zavrnjene z načrti MA, čeprav je bila zahteva v skladu s splošnimi pravili Medicare. Čeprav ni našlo primera, da bi bolnikom zavrnili potrebno oskrbo, je poročilo izpostavilo spekter te možnosti.

Vendar (1) je študija obravnavala le peščico zahtevkov za predhodno odobritev (247 od 28 milijonov vpisanih); (2) od tega je bilo odobrenih 95 odstotkov prošenj; in (3) od tistih, ki niso bili odobreni, je bilo vprašljivih le 13 odstotkov (skupaj 33 primerov).

Tukaj je problem s poročilom OIG. A večina zdravnikov pravijo, da je od 15 % do 30 % nege nepotrebnih. Predhodna odobritev se uporablja za izogibanje potratnim in celo nevarnim postopkom. Poleg tega se skoraj vsi strinjajo, da naš zdravstveni sistem zagotavlja preveč nizko cenjene in premalo visoko cenjene oskrbe. Celoten sistem MA je bil delno ustvarjen za reševanje tega vprašanja. Če načrti MA delajo, kar naj bi delali, bi pričakovali, da bodo zagotavljali manj nekaterih vrst storitev in več drugih vrst. Za natančno ovrednotenje programa je moralo poročilo OIG primerjati načrte MA s tem, kar se dogaja v okviru tradicionalne Medicare. Vendar je to vrsta primerjave, ki je poročilo OIG ni naredilo.

Ali načrti MA preplačujejo vlado?

Kritiki opozarjajo tudi na Poročilo Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, neodvisni organ, ki svetuje kongresu). Ugotovilo je, da so ocene zdravstvenih težav pacientov (»rezultati tveganja«) višje v načrtih MA kot v tradicionalnih Medicare – kar vodi do višjih plačil premij. Vendar je to pričakovano. Ker so načrti MA plačani več, če imajo vpisani več zdravstvenih težav, imajo finančno spodbudo za iskanje in dokumentiranje zdravstvenih težav. Nasprotno pa zdravnik, ki plača za storitev vrtne sorte, nima takšnih spodbud in je zato morda manj previden pri vodenju kartotek bolnikov.

V kolikor so visoke ocene tveganja težava, je del odgovora izvajanje revizij in kaznovanje zdravstvenih načrtov, ki se pretirano zmotijo ​​pri kodiranju bolnikov. Če gre za dejansko goljufijo, je treba sprejeti drastičnije ukrepe. Vendar je vredno upoštevati, da je ocenjena $ 60 milijarde eno leto porabe Medicare je izgubljeno zaradi goljufije – in skoraj vse to je v običajnem Medicare, ne v načrtih MA.

Ali vlada plačuje preveč za načrte MA?

A Študija MedPAC ugotavlja, da Medicare plača 4 % več, kot bi porabil, če bi bili vpisani magistrski študiji v redni Medicare. Vendar pa an študij industrije zaključuje ravno nasprotno – da Medicare porabi 9 % manj. George Halvorson, nekdanji izvršni direktor podjetja Kaiser Permanente, študijo MedPAC imenuje "slabo" in ugotavlja, da imajo načrti MA 35 odstotkov manj urgentnih ur, 40 odstotkov manj bolnišničnih dni in veliko več e-obiskov.

Tudi MedPAC mimogrede pravi, da so načrti MA stroškovno učinkovitejši.

Ali načrti MA ne podpirajo bolnikov, ki imajo najbolj kritična stanja? Kritiki opozarjajo tudi na Poročilo Generalni računovodski urad (GAO) je ugotovil, da je večja verjetnost, da se bodo bolniki v načrtih MA v svojem zadnjem letu življenja izključili in vrnili na redno Medicare. Verjetno je to točka, na kateri so bolniki najbolj bolni in potrebujejo najdražjo oskrbo.

Vendar je bila stopnja izpisa v tej skupini le 4.6 % v primerjavi z 1.7 % pri drugih vpisanih. To pomeni, da se več kot 95 % pacientov v zadnjem letu življenja ni vrnilo k redni Medicare.

Poleg tega obstajajo tehtni razlogi zakaj se lahko neozdravljivo bolni bolniki izpišejo, kar ni povezano s kakovostjo njihove oskrbe. Lahko se na primer odločijo za hospic ali se preselijo, da bi bili bližje družini.

Da, potrebne so nekatere reforme.

MA program ni popoln. Potrebne so številne reforme, vključno s stalnim vpisom. Vpisanim bi moralo biti omogočeno, da se vključijo v načrt, ki jim ustreza, takoj ko se spremeni njihovo zdravstveno stanje, namesto da čakajo 12 mesecev na odprto obdobje za vpis. Toda ta in druge reforme bi dober program samo izboljšale.

Več o teh spremembah bom napisal v prihodnje.